Técnicas Cirurgicas

Artroscopia para tratamento da instabilidade do ombro

Atualmente a maioria dos casos de instabilidade do ombro com indicação cirúrgica podem ser resolvidos pela técnica artroscópica. Nesta técnica, são feitos 3 ou4 pequenas incisões na pele, de 3 a 4 mm de extensão. Através destas pequenas “aberturas”, são introduzidos uma câmera de vídeo e algumas pinças e dispositivos especiais, com os quais pode-se realizar a cirurgia de modo simples e seguro.

A cirurgia consiste no reparo das lesões que causam a instabilidade. A lesão mais comum a ser reparada é a lesão do labrum anterior, conhecida comlesão de Bankart. Este reparo é realizado com a sutura do labrum de volta a glenoide através do uso de âncoras. Esta cirurgia dura em média 60 a 90 minutos. No pós-operatório o paciente fica imobilizado com uma tipóia simples sendo o tempo de imobilização variável de 4 a 6 semanas, respeitando-se a individualidade de cada caso.

Reparo do manguito rotador por via artroscópica

Atualmente a maioria dos casos de lesão do manguito rotador de indicação cirúrgica podem ser resolvidos pela técnica artroscópica. Nesta técnica, são feitos 4 ou 5pequenas incisões na pele, de 3 a 4 mm de extensão. Através destas pequenas “aberturas”, são introduzidos uma câmera de vídeo e algumas pinças e dispositivos especiais, com os quais pode-se realizar a cirurgia de modo simples e seguro.

A cirurgia consiste no reparo da lesão tendinosa existente. A lesão mais comum a ser reparada é a lesão do tendão supra-espinhal. Em algunscasos além do tendão supraespinhal, outros tendões que compõem o manguito rotador também podem necessitar do reparo cirúrgico.  Este reparo é realizado com a sutura do tendão de volta ao osso (cabeça umeral) através do uso de âncoras. Muitas vezes associado ao reparo tendinoso, realizamos a acromioplastia e a tenodese do cabo longo do bíceps. A acromioplastia consiste na remoção de um esporão ósseo que pode ser a causa da lesão em alguns casos. Já a tenodese do bíceps deve ser realizada quando se evidencia a presença de lesão sintomática neste tendão. A cirurgia de reparo do manguito rotador dura em média 60 a 90 minutos.No pós-operatório o paciente fica imobilizado com uma tipóia abdutora, sendo o tempo de imobilização variável de 4 a 6 semanas, respeitando-se a individualidade de cada caso.

Artroscopia no tratamento do ombro congelado

Capsulite adesiva ou ombro congelado, consiste em uma situação de dor e rigidez do ombro, muitas vezes de longa duração, acometendo 3-5% da população geral. A história natural desta patologia é um motivo de debate, pois apesar de haver uma resolução espontânea com melhora do quadro clinico, muitos pacientes, persistem com alguma limitação ou dor residual, apesar de a maioria deles estarem satisfeitos.  

O tratamento de escolha é inicialmente o conservador, sendo a fisioterapia associada aos exercícios caseiros o principal método. Outras opções são: bloqueios seriados do nervo supra-escapular e manipulação sob narcose. A indicação cirúrgica está reservada para os casos em que houve falha no tratamento conservador. Atualmente a técnica cirúrgica artroscópica é o procedimento de escolha por ser menos agressiva e potencialmente menos propícia à formação de novas bridas cicatriciais. Além disto, esta é uma técnica que permite ampla capsulectomia sem danos aos tendões do manguito rotador, além de possibilitar o tratamento de lesões associadas do ombro. Recomendo a leitura de artigo publicado na Revista Brasileira de Ortopedia para o melhor entendimento da técnica cirúrgica.

Artroplastia Reversa do Ombro

O surgimento da artroplastia reversa permitiu o tratamento de algumas patologias do ombro que antes não tinham solução. Estas condições incluem principalmente casos de artrose associado a lesão dos tendões do manguito rotador (artropatia do manguito rotador) e alguns casos de sequelas de fratura, incluindo falhas de cirurgias previas mal sucedidas.

A prótese total de ombro reversa apresenta uma configuração invertida que biomecanicamente adiciona estabilidade para que o músculo deltóide se torne capaz de elevar o ombro mesmo com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador.

Substituição total do ombro reversa é um procedimento altamente técnico e é melhor executada por uma equipe cirúrgica que tem experiência com esta cirurgia. Essa equipe pode maximizar os benefícios e minimizar os riscos da cirurgia.

Artroplastia do Ombro

Apesar da artroplastia do ombro ser um procedimento menos frequente do que a do joelho ou a substituição do quadril, quando bem indicado, é uma cirurgia com alta taxa de sucesso no alívio da dor.

A indicação mais frequente para artroplastia do ombro é a presença de artrose nesta articulação. A artrose que é uma causa de dor importante no ombro, pode ser primária, ou seja não há uma condição por trás que justifique a destruição da cartilagem articular ou pode ser secundária, quando existe algum fator que gerou a esta destruição. Normalmente a artrose primária do ombro, ocorre após a quinta década de vida, sendo mais prevalente no sexo feminino. Provavelmente existe algum fator genético e de hereditariedade nestes pacientes. Entretanto a artrose do ombro também pode ocorrer após algum trauma, fratura, ou algum procedimento cirúrgico, caracterizando a artrose secundária. Um grupo específico de pacientes que desenvolvem artrose do ombro numa idade mais precoce e normalmente de outras articulações, são aqueles portadores de artrite reumatóide.   

Hoje, cerca de 53.000 pessoas nos EUA fazem a cirurgia de artroplastia do ombro a cada ano, de acordo com a Agência de Investigação de Saúde e Qualidade. A artroplastia do ombro pode ser parcial (substituição apenas da cabeça umeral – foto 1) ou total ( substituição da cabeça umeral e da glenóide- foto 2).  

Se os tratamentos não cirúrgicos para artrose, como medicamentos e mudanças de atividade já não são úteis para aliviar a dor, a cirurgia de substituição articular deve ser considerada.

artoplasiadoombro2

Parcial (substituição apenas da cabeça umeral – foto 1)

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total ( substituição da cabeça umeral e da glenóide- foto 2)

Figura Artroplastia Reversa

Artroplastia Reversa

Cirugia de Latarjet

A cirurgia de Latarjet, na qual utilizamos o enxerto ósseo do processo coracoide, está principalmente indicada nos pacientes que apresentam instabilidade anterior do ombro associado a algum fator que contra-indique a cirurgia artroscópica de reparo labral.

Entre estes fatores, o mais frequente seria a presença de lesão óssea significativa seja na glenóide (Bankart ósseo) ou umeral (Hill-Sachs) que comprometa a estabilidade do ombro mesmo com reparo ligamentar simples. Nesta situação a cirurgia descrita por Latarjet (bloqueio ósseo) está associada com melhores resultados. Outro grupo de pacientes que se beneficiam com esse procedimento são os praticantes de esporte de contato como os lutadores e os casos de revisão cirúrgica. Cada caso deve ser individualizado e a decisão da melhor técnica cirúrgica a ser realizada, baseada na história clínica, exame físico e exames de imagem. Entre os exames de imagem, além da ressonância magnética do ombro, a tomografia computadorizada com reconstrução 3D da glenoide se mostra como o melhor método de avaliação para a presença de lesão óssea (figuras 1 e 2)

Figura 1 - Lesão óssea
Figura 1: Imagem de tomografia computadorizada com reconstrução 3D da glenóide evidenciando perda óssea maior que 20%.

Figura 2 -Latarjet

Figura 2: Imagem de tomografia computadorizada com a reconstrução da glenóide com a técnica de Latarjet (enxerto do processo coracóide fixado na glenoide com 2 parafusos)