Entenda seu problema

Síndrome do Impacto

Síndrome do Impacto

O que é ?

O termo síndrome do impacto foi descrito para o choque que existe entre o acrômio e o tendão supra-espinhal quando elevamos o braço. O tendão supra-espinhal é um dos quatro tendões que compõem o manguito rotador e sua posição anatômica faz com que ele, seja o mais frequentemente acometido nesta síndrome. Em algumas pessoas este espaço entre o acrômio e o manguito rotador é um pouco mais estreito, favorecendo este choque o que ocasiona processos inflamatórios como a bursite e a tendinite. Com o passar do tempo este processo inflamatório pode evoluir para alterações degenerativas do tendão, o que caracteriza a tendinose e até mesmo a ruptura do manguito rotador.

Quem são as pessoas com maior chance de desenvolver a síndrome do impacto ?

Existem dois grupos em que ocorre mais frequentemente este choque do acrômio com o manguito rotador. O primeiro grupo consiste naqueles pacientes que apresentam uma forma do acrômio mais curva ou o que chamamos de ganchoso, onde o espaço entre o acrômio e o tendão é mais estreito, fazendo que durante a elevação do braço haja o impacto. Nestes pacientes e naqueles em que um esporão no acrômio está presente, observamos com maior frequência esse problema. O outro grupo de pacientes que ocorre o impacto são aqueles em que existe um desequilibrio da musculatura do manguito rotador, seja por fadiga ou por um processo de degeneração tendinosa o que acaba gerando esta síndrome. Os atletas que participam de atividades esportivas que exige a elevação do ombro de forma repetida, muitas vezes por “overuse” acabam também desenvolvendo  este problema.

Quais sintomas da síndrome do impacto ?

O sintoma mais frequente é a dor no ombro, normalmente na face anterior e lateral. Geralmente esta dor piora com movimento de elevação do braço e pode surgir a noite.

Qual o tratamento ?

O tratamento inicial é conservador, através de repouso, evitando atividades com as braços elevados. Antiinflamatórios normalmente são prescritos. Exercícios de alongamentos para recuperação do arco de movimento em ombros rígidos também podem ajudar. Muitos pacientes se beneficiam com a infiltração de corticóide com anestésicos locais. Também pode ser recomendada uma reabilitação na fisioterapia. O tratamento pode levar várias semanas ou meses. A maioria dos pacientes melhoram gradualmente e retornam às suas atividades normais. Quando o tratamento conservador não alivia a dor, pode ser recomendado o tratamento cirúrgico. O objetivo da cirurgia é remover o impacto criando mais espaço para o manguito rotador. Isto permite que a cabeça do úmero se movimente livremente, elevando-se o braço sem dor. A cirurgia mais comum é a descompressão subacromial realizada por via artroscópica.

Lesão do Manguito Rotador

Lesão do Manguito Rotador

O que é ?

O manguito rotador é um conjunto de quatro tendões que cobrem a cabeça do úmero ( supra-espinhal, infra-espinhal, subescapular e redondo menor ) cuja função é de participar na elevação e no movimento de rotação do ombro. A lesão do manguito rotador é uma causa frequente de dor e impotência funcional no ombro e que está presente principalmente após a quinta década de vida. Na grande maioria das vezes esta lesão situa-se em apenas um tendão dos quatro tendões que compõem o manguito rotador e o tendão mais frequentemente acometido é o supra-espinhal. A lesão tendinosa pode ser parcial ou completa e o quadro clínico é muito variável.

Por quê acontece a lesão do manguito rotador ?

Existem alguns fatores relacionados a lesão de um ou de todos os quatro tendões do manguito rotador. Uma causa frequente de lesão ocorre após uma queda com trauma sobre ombro, e uma pessoa que não apresentava nenhum tipo de sintoma no ombro inicia um quadro de dor e dificuldade de elevação do braço devido a ruptura tendinosa. Porém, a maioria dos pacientes que apresentam a lesão do manguito rotador não possuem uma história de trauma definida e a causa da ruptura é outra. Entre os fatores relacionados nestes casos, pode-se citar o impacto do acrômio na cabeça umeral, a degeneração tendinosa relacionada a idade e a sobrecarga devido a fatores laborativos. De uma maneira em geral acreditamos que a lesão do manguito rotador tem origem multifatorial.

Qual o quadro clínico ?

É impressionante como o quadro clínico da lesão do manguito rotador é variável, com casos em que a pessoa pode não sentir absolutamente nenhum sintoma até situações em que o membro superior está completamente impotente e doloroso. De uma maneira em geral quanto maior o tamanho da lesão e maior o número de tendões acometidos, piores serão os sintomas. Os sintomas mais frequentes são: Dor na face lateral do braço, dor noturna que dificulta o sono, dor durante a elevação do braço, fraqueza de elevação do braço. Muitas vezes atividades simples como colocar o sutiãn ou pentear o cabelo se tornam impossíveis.

Como tratar ?

O tratamento da lesão do manguito rotador deve ser individualizado para cada paciente, uma vez que o quadro clínico e as lesões são variáveis. Quando estamos diante de uma pessoa com lesão do manguito alguns fatores norteiam o nosso tratamento como: idade, estilo de vida, tabagismo, sintomas relacionados a lesão ( apenas dor ? apenas fraqueza ? ambos ? ) e o seu tamanho. Este tratamento pode envolver desde a reabilitação fisioterápica apenas, até o tratamento cirúrgico que na maioria das vezes é realizado através da técnica artroscópica.  O objetivo da reabilitação fisioterápica quando indicada é de analgesia associada a recuperação do arco de movimento e do fortalecimento muscular com exercicios de alongamento e de força. Assim o que nós esperamos é que a musculatura presente compense a função daquele tendão que está rompido, tornando o ombro  mais equilibrado. Entretanto a correção da lesão só ocorre com o tratamento cirúrgico, cujo objetivo é de trazer o tendão para sua posição original e esperar que após sua cicatrização ele volte a desempenhar sua função. Atualmente na grande maioria das vezes fazemos esta correção cirúrgica pela técnica artroscópica e os resultados são muito promissores principalmete quando este tratamento é instituído em lesões mais recentes.

Ombro Congelado

Ombro congelado

O que é o ombro congelado ?

Capsulite adesiva ou ombro congelado é uma doença freqüente (3-5% da população geral) que acomete mais o sexo feminino (2:1) na faixa etária dos 40 aos 60 anos. É uma causa de dor e limitação do arco de movimento do ombro. Várias outras condições podem produzir sintomas semelhantes e por conta disso muitas vezes o termo “ombro congelado” é utilizado de uma maneira generalizada para qualquer situação em que haja rigidez do ombro associado à dor. Entretanto o termo capsulite adesiva deve ser entendido como uma entidade patológica específica caracterizada por uma inflamação crônica da capsula articular, com consequente espessamento, fibrose e aderência da mesma que resulta na dor e na rigidez passiva e ativa do ombro.

Quem desenvolve ?

A literatura é clara ao estabelecer algumas condições sistêmicas como fatores de risco para o desenvolvimento desta doença. Entre elas estão: doença cardiovascular, disfunção tireoidiana e principalmente o diabetes mellitus. Esta última é associada aos casos mais severos e com pior prognóstico. Entretanto, a grande maioria dos pacientes não apresenta uma causa aparente para o desenvolvimento da capsulite e são denominados de origem idiopática. Outra causa frequente são os casos de origem traumática.

Qual a história natural da doença ?

Classicamente descrevem-se três fases desta doença: Uma fase dolorosa, que corresponde ao período de maior inflamação da articulação. Esta fase é caracterizada pelo quadro intenso de dor e graus variados de restrição de movimento. A segunda fase chamada de congelada se caracteriza pelo ápice da rigidez. Nesta fase normalmente a dor diminui e o que chama a atenção é a falta de mobilidade tornando visível a incapacidade da realização de atividades rotineiras como pentear o cabelo ou colocar um sutiã. A ultima fase é denominada como de resolução em que progressivamente o paciente readquire a mobilidade do ombro. Não é incomum a presença de alguma limitação ao final deste período.

Qual o tratamento ?

O tratamento de escolha é inicialmente conservador e inclui a fisioterapia associada aos exercícios caseiros. A grande maioria dos pacientes responde bem a este tratamento que pode durar até 12 meses. Normalmente associam-se medicações analgésicas para melhor resposta do tratamento fisioterápico. A indicação cirúrgica esta reservada para os casos em que houve falha no tratamento conservador. Uma vez indicado a cirúrgia, a mesma deve ser realizada pela técnica artroscópica. Os resultados do tratamento cirúrgico são bons e com alto índice de satisfação.

Instabilidade do Ombro

Instabilidade do Ombro

O que é ?

Instabilidade do ombro é uma situação na qual há perda de contato parcial ou total da cabeça do úmero com a cavidade glenóide gerando sintomas. Quando esta perda de contato é parcial, chamamos de subluxação enquanto que quando é total, chamamos de luxação. A instabilidade é denominada recidivante quando ocorrem vários episódios de subluxação ou luxação.

Por quê acontece a instabilidade do ombro ?

O ombro é uma articulação do nosso corpo que apresenta uma grande amplitude de movimento. A estabilidade desta articulação é obtida graças a um conjunto de fatores, sendo eles os  ligamentos, a estrutura óssea e a musculatura do manguito rotador. Destes três fatores a causa mais freqente de instabilidade é pela falha do complexo ligamentar. Esse complexo ligamentar, que chamamos de ligamentos glenumerais, se unem do úmero à glenoide. Na glenóide os ligamentos se agarram a sua periferia numa estrutura denominada de labrum. A lesão deste tecido que contorna a glenóide ou “labrum” torna os ligamentos do ombro incompetentes, causando assim a instabilidade do ombro. Esta lesão do labrum normalmente ocorre após algum trauma sobre o ombro com deslocamento do mesmo ( luxação do ombro). Mesmo após a redução correta desta luxação o labrum pode se romper e assim não cicatrizar, ou cicatrizar numa posição incorreta o que acaba levando a pessoa a desenvolver instabilidade do ombro. Nestes pacientes que desenvolvem a instabilidade após um primeiro episódio de luxação tráumatica denominamos como portadores de instabilidade tráumatica do ombro. Em contrapartida existe um grupo de pessoas que deslocam o ombro sem uma história de trauma bem definida. Normalmente nestes existe uma associação com algum tipo de frouxidão capsuloligamentar inerente que facilita a subluxação ou luxação. Estes grupo de pessoas denominamos como portadores de instabilidade atráumatica do ombro.

Qual o quadro clínico ?

Normalmente a pessoa que apresenta instabilidade anterior do ombro queixa-se de que o ombro desloca-se em determinadas posições. Uma das posições mais frequentes que isso ocorre é no movimento de elevação e abdução do ombro ( postura de como se fosse cortar uma bola de volei ou fazer um arremesso no handebol). Muitas vezes o ombro desloca-se quando o paciente está dormindo. Outro sintoma que pode estar associado a instabilidade do ombro é dor nestas posições citadas.

Como tratar ?

O tratamento da instabilidade do ombro deve ser individualizado para cada paciente, uma vez que o quadro clínico e as lesões são variáveis. Nos pacientes com instabilidade anterior traumática o melhor tratamento é o cirúrgico. Atualmente realizamos a correção das estruturas lesionadas pela técnica artroscópica que é pouco invasiva, estética e que permite um pós-operatório menos doloroso. Normalmente o labrum é a estrutura lesionada e este deve ser reparado com pontos. Os resultados são muito bons principalmente se realizado através de  técnica adequada. O pós-operatório é realizado com o paciente imobilizado em tipóia por 4 a 6 semanas. Existem algumas situações em que o tratamento inicialmente ocorre através da reabilitação fisioterápica. Isto ocorre principalmente nos casos de instabilidade atraumática que não estejam associado a lesão labral.  Este fortalecimento é focado na musculatura do manguito rotador com exercícios de rotação do ombro com elástico ou peso.

Artrose do Ombro

Artrose do ombro

O que é ?

Artrose é uma condição que pode se desenvolver em várias articulações do corpo, ocorrendo preferencialmente no joelho, quadril e coluna, sendo menos frequente no ombro. É caracterizada pelo desgaste progressivo da cartilagem articular. No ombro este desgaste ocorre na articulação glenumeral causando assim dor e impotência funcional significativa desta articulação.

Quem desenvolve a artrose do ombro ?

A artrose do ombro pode ser primária, ou seja não ha uma condição por trás que justifique a destruição da cartilagem articular ou pode ser secundária, quando existe algum fator que gerou a artrose. Normalmente a artrose primária do ombro, ocorre após a quinta década de vida, sendo mais prevalente no sexo feminino. Provavelmente existe algum fator genético e de hereditariedade nestes pacientes. Entretando a artrose do ombro também pode ocorrer após algum trauma, fratura, ou algum procedimento cirúrgico, caracterizando a artrose secundária. Um grupo específico de pacientes que desenvolvem a artrose do ombro e normalmente de outras articulações, numa idade mais precoce, são aqueles portadores de artrite reumatóide.

Quais sintomas ?

Independente da causa da artrose, normalmente os pacientes que apresentam esta destruição articular queixam-se de dor e rigidez do ombro. É comum a sensação de que a rigidez é pior pela manhã e com o passar do dia ela melhora parcialmente. A perda de movimento normalmente é global e movimentos simples como pentear o cabelo ou colocar o sutiãn se tornam impossíveis. Muitas vezes os pacientes se queixam de que não conseguem dormir sobre o lado afetado. Por ser uma doença degenerativa progressiva os sintomas tendem a piorar com o passar do tempo.

Qual o tratamento ?

O tratamento da artrose do ombro depende exclusivamente dos sintomas relacionados a este problema e de que maneira eles incomodam o paciente. O tratamento varia de acordo com a idade do paciente, a severidade dos sintomas e o grau de destruição articular identificado nos exames de imagem. Inicialmente o tratamento pode ser a base de medicamentos e de fisioterapia. Estes estariam indicados nos casos de artrose leve, naqueles que estão virgem de qualquer tratamento e nos pacientes impossibilitados de se submeterem a um procedimento cirúrgico devido a outros fatores. O objetivo da fisioterapia é o ganho do arco de movimento e o fortalecimento muscular. Entretanto nos casos de artrose avançada e muito sintomática, o melhor tratamento é o cirúrgico.
A técnica cirurgica indicada varia de acordo com vários fatores, sendo a idade um dos principais que norteiam o tratamento. A artroplastia do ombro ou substituição da articulação doente por uma prótese é o procedimento mais realizado para o tratamento cirúrgico da artrose. Esta artroplastia pode ser parcial ( substituição apenas da cabeça umeral ) ou total ( substituição da cabeça umeral e da glenóide ).  Em casos mais leves e de pacientes mais jovens, pode se tentar um procedimento artroscópico para realização de um desbridamento com limpeza de tecidos inflamatórios, visando alívio da dor e com o objetivo de se tentar postergar a artroplastia do ombro.

Fratura do úmero

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Osteólise distal da clavícula

Osteólise distal da clavícula é um problema cada vez mais frequente no consultório devido a sua associação com a prática esportiva, principalmente o exercício de musculação devido a carga excessiva de maneira repetitiva. É mais comum nos homens e outros esportes como arremesso de peso e halterofilismo e trabalhos pesados como o de pedreiro e carpintaria também podem levar a sobrecarga dessa articulação e ao processo de osteólise da clavícula.

Nessa condição a queixa mais comum é a de dor no ombro em certas posições e ao examinar o paciente ele apresenta dor a palpação da articulação acrômio-clavicular. Um teste do exame físico chamado de “cross-arm” costuma ser positivo. Dor a palpação local também costuma ser uma característica marcante.

Nos casos iniciais a radiografia é normal e o diagnóstico é feito somente com a ressonância magnética que evidencia edema na articulação acromioclavicular. Nos casos crônicos a radiografia evidencia cistos subconrdrais e eventualmente parte da região distal da clavícula pode desaparecer (osteólise). 

O tratamento normalmente se inicia de forma conservadora e inclui a modificação das atividades que provocam a dor (que devem ser interrompidas), além do uso de anti-inflamatórios e gelo local. A infiltração local com cortisona é uma opção nos casos refratários.

Quando o tratamento conservador é incapaz de melhorar a sintomatologia do paciente, o tratamento cirúrgico é indicado. Preferimos o procedimento de ressecção do terço distal da clavícula por meio da artroscopia.

Epicondilite Lateral do Cotovelo

O que é?

O termo “cotovelo do tenista”, foi relatado em 1873 e utilizado durante anos para definir uma série de alterações que comprometiam o cotovelo. Nos dias de hoje está claro ser afecção degenerativa que compromete os tendões extensores que se originam no epicôndilo lateral. Embora os termos epicondilite e tendinite sejam utilizados para descrever o “cotovelo do tenista”, estudos histopatológicos, caracterizam esta afecção não como uma condição inflamatória e sim uma tendinose.A epicondilite lateral do cotovelo é uma causa comum de dor, sendo mais freqüente em não atletas, porém compromete em intensidade variável 50% dos tenistas acima de 30 anos; ocorre em outros esportes e está também relacionada a atividades laborativas variadas.

Qual tendão está acometido?

A epicondilite lateral ocorre inicialmente por microlesões na origem da musculatura extensora do antebraço sendo mais freqüente o acometimento do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC), que se localiza abaixo do extensor radial longo do carpo (ERLC).

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é feito, essencialmente, através da história e do exame físico do paciente. A queixa principal é a dor na região do epicôndilo lateral estendendo-se ao dorso do antebraço. Secundariamente, há incapacidade para a prática de esporte e das atividades laborativas da vida diária. Dor localizada no epicôndilo lateral e na origem da musculatura extensora do punho é sugestiva de epicondilite lateral. O teste clínico específico para a epicondilite lateral tem o objetivo à reprodução da dor experimentada pelo paciente. O teste conhecido como de Cozen é realizado com o cotovelo em 90º de flexão e com o antebraço em pronação. Pede-se ao paciente que realize a extensão ativa do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. O teste será positivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho e dedos.

Qual exame solicitar para ajudar no diagnóstico?

A avaliação radiográfica é na maioria das vezes normal, mas é essencialmente útil para a exclusão de outras anormalidades tais com a artrose, osteocondrite dissecante e corpos livres intraarticulares. A presença de calcificações na topografia do epicôndilo lateral não são freqüentes, ocorrendo em aproximadamente 22% dos casos, sugerindo, segundo alguns autores, um processo refratário ao tratamento incruento. A ultra-sonografia do cotovelo é um exame auxiliar simples para avaliação das partes moles, que podem apresentar alterações no caso da epicondilite. Entretanto seu valor é discutível por ser examinador dependente.
A ressonância magnética é um exame cada vez mais utilizado nos casos refratários ao tratamento incruento da epicondilite, pois auxilia na exclusão de outras patologias e também pode influenciar na técnica cirúrgica a ser empregada para o tratamento desta tendinose.

Qual o diagnóstico diferencial?

Existem afecções que podem ocorrer independentemente ou associadas a tendinose do cotovelo. Entre elas podemos destacar a síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel radial, lesão do manguito rotador e a cervicobraquialgia.

Qual o tratamento?

O paciente apresentando “cotovelo do tenista” queixa-se essencialmente de dor, portanto o controle da dor será o objetivo principal do tratamento realizado inicialmente através do repouso relativo que pode ser definido não como a abstenção da atividade, mas sim, como controle do excesso. Em relação à prática esportiva, a técnica correta irá permitir uma melhor performance e a prevenção de lesões assim como a atenção com atividades laborativas associadas a epicondilite, como carpintaria e outras profissões que utilizam a mão com freqüência, como digitadores.
O uso de antiinflamatórios não hormonais, crioterapia, ultra-som e laser são adjuvantes para obtermos analgesia. Sendo a epicondilite um processo degenerativo os benefícios do uso dos AINH ocorreriam por seu efeito analgésico e pela sinovite que existe na fase inicial do processo.
A infiltração com corticóide pode ser indicada nos casos em que, apesar do tratamento fisioterápico instituído, não há melhora da dor impossibilitando, desta forma, que o paciente inicie os exercícios de reabilitação. A realização de mais de duas infiltrações pode ser danosa devido aos efeitos adversos relacionados às infiltrações peritendíneas com corticóide como necrose, atrofia tecidual e conseqüente ruptura tendínea. Para evitar estas complicações a infiltração não deve ser intratendinosa nem muito superficial.
Uma vez que se tenha conseguido o controle da dor o paciente iniciará o alongamento e o ganho da amplitude articular do punho e cotovelo, seguido de exercícios isométricos e isocinéticos.

Tratamento cirúrgico

Os pacientes que se submeteram à reabilitação correta por um período não menor que nove meses sem que a dor fosse controlada, serão candidatos a cirurgia. Outros parâmetros considerados como indicativos de tratamento cirúrgico são: três ou mais infiltrações, calcificação lateral ao epicôndilo, incapacidade de mudar seu nível de atividade e quando o processo é um fator de limitação das atividades da vida diária. O procedimento cirúrgico consiste na identificação e ressecção da área de tendinose.